KALP KRİZİ, KALP HASTALIKLARI, KOLESTEROL, STENT, ANJİYO, BYPASS HAKKINDA

Anasayfa Hakkımda Makaleler Ne Yapayım Videolar Kitaplarım Bilim ve Siyaset Kitap Önerileri Ziyaretçi Defteri İletişim

Makaleler
Kalp ritmi hastaliklari ve aritmiler
KALP KRİZİ, KALP HASTALIKLARI, KOLESTEROL, STENT, ANJİYO, BYPASS HAKKINDA

KALP KRİZİ, KALP HASTALIKLARI, KOLESTEROL, STENT, ANJİYO, BYPASS HAKKINDA

KAPSAMLI YAŞAM DEĞİŞİKLİĞİ PROGRAMI NEDİR?

Kalp damar hastalığı olan veya kalp damarlarında bir sorun olmasından şüphelenilen kişilere hekimlerin birbirinden farklı teşhis ve tedavi seçenekleri sunabileceğini hepimiz biliyoruz. Ben çalışmakta olduğum İNTERMED SAĞLIK MERKEZİ bünyesinde takip ettiğim hastalarıma ilk şık olarak “Kapsamlı Yaşam Değişikliği programı” uyguluyorum. Bu program içinde;

1-Hastanın anamnezi alınıyor, hastanın şikayeti, kalp damar hastalığının nasıl başladığı ve hastaya ne gibi işlemler, tedaviler uygulandığı öğreniliyor.

2-Fizik muyane yapılıyor.

3-Hastalığın derecesini tayin etmek için yapılmış tetikler tek tek inceleniyor ve

4-Hastanın Kapsamlı Yaşam Değişikliği Uygulaması için uygun bir hasta olup olmadığına karar veriliyor.

Kalp damarlarında sorun olan hastaların “stent ve bypass” dışında üçüncü bir yolları daha olduğunu ve bu yolun da en az diğerleri kadar güvenli olduğunu bilmeleri çok önemlidir. “Kapsamlı Yaşam Değişikliği programı” adını verdiğim bu üçüncü yol damarlardaki rahatsızlığı gidermenin en kolay (bir bakıma en zor) yoludur... Kolaydır; çünkü bypass operasyonu gibi ağır bir ameliyatın veya stent işleminin risklerine maruz kalmadan iyileşmenizi sağlar. Zordur, çünkü herkes uygulayamaz, sabırlı ve iradeli olmanızı gerektirir.
Soldaki koroner anjiyografi (A) görüntüsü Dr. Essestynin hastalarından birine aittir. Yağsız ve hayvansal gıdalardan sınırlı bir diyetten (kapsamlı yaşam değişikliği programı) üç yıl sonra sağdaki resimde(B) tıkanıklığın tamamen açıldığı görülüyor.

Kalp damarlarındaki sorunun stent, bypass gibi işlemlerle hallolacağını veya kolesterol ilacı almanın kalp damarlarının tıkanmasını engelleyeceğini düşünenler yanılıyorlar. “Atheroskleroz” dediğimiz yağlanma kontrol altına alınmadığı sürece damarlardaki sorunun sinsice devam etmesi önlenemez. Yapılan tüm müdahalelerin ancak geçici bir yararı olacak, şikâyetler bir süre sonra yeniden başlayacaktır. Kapsamlı Yaşam Değişikliği programı ise hem damarlardaki rahatsızlığın ilerlemesini önleyecek hem de halen damarlarda mevcut plakların ve darlıkların gerilemesini sağlayacaktır.

Kalp krizi geçiren veya damarlarında önemli bir sorun tespit edilen hastalar, rayların üzerinde kendine doğru hızla yaklaşan treni seyreden adama benzerler. Ya hemen rayların üzerinden inerek yaklaşan trenin önünden çekilecekler ya da ezilmeye razı olacaklardır.

Rayın üzerinden inmek istiyenlerin "Kapsamlı Yaşam Değişikliği programı” na dikkatle uymaları gerekiyor. Tabi şu anki hayatınıza devam etmek de bir seçenektir. Size trenin yaklaştığını söyleyenlere “trenin kendiliğinden duracağına inandığınızı” söyleyebilirsiniz veya tren çarpana kadar sigara içmeye, istediğiniz şeyleri yiyip içmeye devam edersiniz. Bu takdirde sonuçlarına katlanmak zorunda kalacağınızı unutmayın...

Türkçe’de sağlığına özenmemeyi marifet bilenleri kutsayan pek çok atasözü vardır. Birkaçını hatırlayalım: “İnceldiği yerden kopsun”, “Atın ölümü arpadan olsun”, “Acı patlıcanı kırağı çalmaz.” Kültürümüze germiş bu sözlerin etkisinden kurtulup hayatı baştan sonra değiştirecek bir yola yönelmek gerçekten zordur. Başaranların bir kısmının ilk bir iki ay önerilerime uyup sonra gene herşeyi boşverdiklerini de gördüm. Buna karşın bazı hastalarım dediklerime harfiyen riayet ediyor, sağlıklı olmak adına gerekli fedkârlığı yapabiliyorlar. Damarlarındaki ciddi sorunlara rağmen “Kapsamlı Yaşam Değişikliği programı” ile hastalığı ile baş eden ve şu an hayatından memnun olan pek çok hastam var.

Seçim tabi ki sizin...

Kalp hastalıkları ülkemizde yaklaşık 2 milyon 800 bin kişiyi pençesine almıştır. Her yıl 250 bin kişi kalp damar hastalığına yakalanıyor, 160 bin kişi ölüyor.

Kalp damar hastalıkları, orta-ileri yaşlarda daha sık görülür ve en çok “kalp krizi” şeklinde karşımıza çıkar. İnsanlar bir gün önce birlikte yemek yedikleri, top oynadıkları arkadaşlarının aniden vefat etmesinden çok etkilenirler.

Kalp krizinden ölen her beş kişiden dördü 65 yaşından büyüktür. Bu nedenle kalp krizi daha çok bir yaşlılık dönemi hastalığı olarak bilinirse de son yıllarda genç yaşlarda görülen kalp krizi vakalarının artması bu genel görüşün yavaş yavaş değişmesine neden olmuştur. Özellikle kalp krizi geçiren ünlü kişilerin vefatını takip eden bir kaç gün basın konunun üzerine gider ve “Herhangi bir şikâyeti var mıydı?” “Check-up yaptırmış mıydı?” “Sigara içiyor muydu?” gibi soruların cevapları verilmeye çalışılır. Her seferinde birkaç kişi sigarayı bırakır, bazıları bir iki hafta süreyle akşam yemeklerini daha hafif yemeye başlar. Sonra hamburgerlerin, pizanın, mangalda kızaran köftenin tadı galip gelince her şey unutulur gider.

Erkeklerde kalp krizi riski 40’lı yaşlardan sonra yükselir. Kadınlar adet görmeye devam ettikleri sürece tehlikeden uzak kalırlar ancak menapoza girdikten sonra çeşitli mekanizmalarının etkisiyle onların da kalp krizi geçirme riskleri artar.

Kalp krizi, sağlık kontrolü alışkanlığı olmayan ülkemiz insanı için “tatsız bir sürpriz” dir. Okulu bitir, iş bul, aile, çoluk çocuk büyüsün derken tam biraz kendinize gelip, “bundan sonra rahat edeyim, hayatın tadını çıkarayım” dediğiniz anda göğsünüze gelen hafif bir ağrıyla “bir kalbiniz olduğunu” fark edersiniz. Ya da hiç bir şikâyetiniz olmadan yaptırdığınız kontrolde doktor suratını asıp kalbinizin durumunu beğenmediğini söyler. Söylemeden söylemeye fark var tabi... Ben genellikle hastalarıma “Kalp damarlarınızda küçük bir sorun var” demeyi tercih ederim. Bazıları daha ciddi bir ifade takınıp “Damarlarınız tıkanmış” demeyi tercih ediyorlar ki bu ifadenin başlı başına bir efor testi yerine geçtiğini söyleyebiliriz. (Hasta korkudan pat diye düşüp ölmezse durumunun iyi olduğunu anlıyorsunuz!..)

. Esasında kalp krizi geçirmeden önce yakalanan-teşhis konulan hastalar şanslı sayılırlar çünkü kalp damarlarında sorun olan hastaların % 40’ı ilk sıkıntı ile birlikte yani henüz hastalığın adı bile konulmadan bu dünyadan göçüp giderler. Hani arkasından “Rahmetlinin hiç şikâyeti yoktu... Daha geçen gün birlikteydik...” diye konuştuğumuz insanlar bu grupdadırlar.

Bir kalp krizi sonrasında hayatta kalan hastaların bir kısmı ilk kalp krizini bir uyarı olarak kabul eder, gereken tedbirleri alır ve kalp hastalıklarını hayatları için bir tehdit olmaktan çıkarırken büyük kısım birkaç aylık dikkatten sonra eski kontrolsüz hayatlarına geri döner. Bu hastalar diyet yapmadıkları, yaşam şekillerini yeteri kadar değiştirmedikleri içinde üç beş yıl içinde anjiyo laboratuvarlarına geri dönerler.

Kalp Krizi ve Atheroskleroz / damar kireçlenmesi arasındaki ilişki nedir?

Atheroskleroz; atar damarların iç yüzünü kaplayan endotelin bozulması, damar duvarının yağ, köpük hücreleri, hücresel artıklar ve kireç birikintilerinden oluşan plaklarla kalınlaşmasıdır. Büyüyen plakalar zamanla kanın damar içinde akışını engelleyecek hale gelir bazen de çatlayıp koparak kalp krizine neden olurlar.

Halk arasında “damar tıkanıklığı” veya “damar kireçlenmesi” olarak bilinen bu durum vücudun bazı damarlarında daha sık görülür. Örneğin kalp damarları, aorta dediğimiz en büyük damarımız, böbrek damarı, göz damarları, boyundaki şah damarı ve beyin damarları kireçlenmenin sık görüldüğü yerlerdir. Buna karşılık nedendir bilinmez bazı damarlarımızda; örneğin göğüs içinde bulunan meme damarında asla kireçlenme olmaz. Bu yüzden tıkanmadığı bilinen bu damarlar bypass ameliyatlarında köprü yapmak için kullanılır. Eskiden hepimiz kalp damar hastalığını bir yaşlılık, en azından orta yaş hastalığı olduğunu düşünürdük. Hâlbuki damarlardaki rahatsızlık sesiz bir şekilde çok daha erken yaşlarda, neredeyse çocukluk yıllarında başlar ve uzun bir süreçte gelişir.

Damar kireçlenmesinin oluşumu ve kalp krizi

LDL dediğimiz zararlı kolesterol ve Lp(a) dediğimiz genlerimizle aktarılan kolesterol yıllar içinde damar yüzünü kaplayan hücrelerin arasından içeri sızarak damarın iç yüzünde “yağlı çizgiler” in oluşmasına neden olur. İntihar veya kaza neticesinde ölen kişilerde yapılan bir çalışmada 15-19 yaşları arasındaki gençlerin % 3’ünün damarlarında % 40a varan oranlarda darlık bulunmuştur. 30-34 yaşları arasındaki her beş erkekten birinin ve her on iki kadından birinin koronerlerinde % 40 darlık vardır. Sigara içenlerde ve şeker hastalarında erken yaşlarda darlık oluşma ihtimali çok daha yüksektir. Kalp damarlarındaki bu darlıklar % 60-70 gibi bir seviyeyi geçmediği sürece herhangi bir belirti vermez. Kalp damarında % 70 darlık olan birisi hiç şikâyeti olmadan çıkıp iki saat tenis oynayabilir.
Gençlik yıllarında damarın içi yüzünde başlayan yağlanma zamanla artar, kolesterol kristalleri, yangıya has hücreler (inflamatuar hücreler) ve köpük hücrelerinin eklenmesiyle plaklar ortaya çıkar. Bir diğer deyimle kireçlenme basit bir yağlanmanın ötesinde bir “yangı” – “enflamasyon” yani “mikropsuz iltihaptır.” Vücut, bu yangıyı fibröz bir kapsülle kaplayarak plağı onarmaya, damar içinde düzgün bir yüzey oluşturmaya çalışır. Damarlarında plak oluşan kişilerde bu plakların üzerini kaplayan koruyucu fibröz kapsülün çatlaması veya yırtılması kalp krizi dediğimiz olayla sonuçlanabilir. Trombosit dediğimiz ve esas görevi kanamayı durdurmak olan hücrelerin zedelenmiş plak üzerinde birikmesiyle oluşan pıhtı damarın kısa sürede tam olarak tıkanmasına ve kalp krizine neden olur.

Damarda yağlanma

Geçmişte damar cidarında başlayan yağlanma ve kireçlenmenin, yıllar içinde gittikçe artarak en sonunda damarı tıkanmasına ve kalp krizine neden olduğu düşünülürdü. Sonradan bu tip tıkanmaların tüm kalp krizilerin ancak yüzde %3-10ununu yaptığı anlaşıldı. Bu yüzden damarlarında önemli darlıklar olan bir kişide göğüs ağrısı dışında uzun yıllar hiçbir sorun olmayabilirken önemsiz sayılabilecek bir darlık ani bir kalp krizie neden olabilir. Kalp krizi geçiren vakaların üçte ikisinde damardaki darlığın %50 den az olduğu gösterilmiştir. Bu şu demektir; anjiyoda damarınızda %50 den az bir darlık görülmesi kalp krizi geçirmeyeceğiniz anlamına gelmez veya tam tersini söyleyeyim; anjiyoda damarınızın % 80 dar olması illa o damarın tıkanacağı yani kalp krizi geçireceğiniz anlamına gelmez. Bu bilginin kalp krizi riski taşıyan hastalara yaklaşımımızı çok değiştirdiğini söylemeliyim:

Kalp damarlarındaki bazı daralmalardan artık eskisi kadar korkmuyoruz (yeter ki plakda bir yırtılma olmasın.) Vücudun, damarın içinde biriken yağlı dokuyu, koruyucu fibröz bir kapsülle kaplayarak kendince önlem aldığını bu nedenle her darlığın kalp krizi ile sonuçlanmadığını biliyoruz.

Buna karşılık kalp damarlarında eskiden önemsiz saydığımız hafif darlıkların bazıları (yumuşak, hassas plaklar) bizi endişelendirebiliyor. Çünkü kalp kriziün esas nedeninin darlıktan ziyade darlığı yapan plağın kopması veya bir nedenle üzerinde pıhtı oluşması olduğunu öğrendik.

Damar içindeki plağın yırtılması ile kan pıhtısı oluşuyor ve kalp krizine neden oluyor.

Damar içindeki plağın yırtılmayıp gittikçe kalınlaşması sonucu darlığın %70’i geçmesiyle birlikte damarın kanlandırdığı bölgedeki beslenme bozulur. Kalp kası hücreleri kanın getirdiği oksijen ve diğer besinlerden mahrum kalırlar. Damarın kalan % 30’undan geçen kan, istirihat esnasında hızlı çalışmaya dolayısı ile fazla oksijene ihtiyaç duymayan bir kalp için yeterlidir. Koştuğunuzda veya heyecanlandığınızda, kalbin daha çok çalışmasına bağlı olarak % 30 darlıktan geçen kan ihtiyacı karşılamaz olur ve göğüste “angina pektoris” dediğimiz tipik kalp ağrısı ortaya çıkar. Eğer darlık daha fazla ise (%80-90) ağrı ev içindeki basit aktivitelerde bile ortaya çıkabilir. Hastanın tuvalete gitmek için iki adım atması bile göğüs ağrısına neden olur. Damarın tam tıkanması ise (%100 tıkanıklık) kalp krizi -enfarktüs- demektir.

Kalp krizini anlamak için, küçük parmağınızı bir iple sıkıca boğarak kanın aşağı geçmesini engellediğinizi düşünün. Parmağınız morarmaya, tıkanıklığın altındaki hücreler acı çekmeye ve en nihayet ölmeye başlar. Parmağınızı ne kadar yukardan boğarsanız kaybınız ve acınız o kadar büyük olur. Kalp damarındaki tıkanıklığın çıkış yerine yakın olması damarın beslediği alanın büyük olması anlamına gelir ve bu tip tıkanıklıklarda kalp genellikle durur veya fibrilasyona girer. Kalp krizi geçiren insanların nerdeyse yarısının( % 45) ilk kalp krizi atağında ölmesinin nedeni budur.

Teşhis konuldu ne yapacağız?

            Bütün dünyada kalp damarlarında sorun olan hastaların önüne üç seçenek konur:
    1-Balon ve stent.
     2-Bypass.
      3-Medikal tedavi (diyet ve ilaç tedavisi)

Modern-müdahaleci tıp, hastalarına üçüncü seçenekten yani diyet ve ilaç tedavisinden fazla bahsetmez, daha çok birinci ve ikinci seçenek üzerinde durur. Hâlbuki bilimsel yayınlara ve karşılaştırmalı olarak yapılan araştırmalara baktığımızda ücüncü seçeneğin de en az ilk iki seçenek kadar akılcı olduğunu görürüz. Ücüncü yolun görmezden gelinmesi yüzünden riski yüksek olan pek çok hasta boş yere ameliyat riskine atılır. İstemeye istemeye bypass olan, yürüyerek hastaneye girip yoğun bakımdan çıkamayan pek çok hasta biliyorum. Hiç şikayeti olmadığı halde sırf anjiyoda kalp damarlarında darlık var diye ameliyata alınıp hastaneden çıkamayan pek çok hasta biliyorum. Bu insanlara “üçüncü yol”dan bahsedilse ve seçim hakkı verilseydi biraz daha uzun yaşama şansları olabilirdi.

Güven eksikliği

Dört beş yıl kadar önce; bir arkadaşımın yıllardır Amerika da yaşayan, Türk asıllı Amerikan vatandaşı yakını kalbini kontrol ettirmek için İstanbul’a geldi. Eforla gelen kalp damar hastalığı ile uyumlu tipik anginal ağrıları vardı. Son günlerde istrihat ağrılarının da ortaya çıktığını öğrenince birkaç testi takiben koroner anjiyo yapılmasına karar verdik. İstanbul’daki özel hastanelerden birisinde anjiyosu yapıldı. Ertesi gün soncu öğrenmek için aradığımda şaşırdım; tedavisine Amerika da devam etmeye karar vermişti. Ne olmuştu da taaa Amerika’dan tedavi için koşa koşa vatanına gelen hasta birden tedaviden vazgeçmişti? Öğrendiğime göre hastanın anjiyosunu yapan doktor, işlem esnasında, bir damarında darlık olduğunu ve balon işlemi için çok uygun olduğunu, isterse yarın sabah balonla darlığı açabileceğini söylemiş. Basit bir balon uygulaması ile iyi olacağını düşünerek sevinen hasta odasına henüz girmiş ki kapı açılıp yanında yardımcıları ile hastanenin “meşhur damar cerrahı” içeri girmiş. Hoş beşten sonra hastaya “Anjiyosunu gördüğünü, kesinlikle balon olmaması gerektiğini, bypass işlemi içinse çok uygun olduğunu ve isterse hemen ameliyatı yapabileceğini belirtmiş.”

Nasıl? Sizin de aklınıza Sultanahmet’ de turistleri kolundan tutup kendi dükkânına çekmeye çalışan esnaflar gelmedi mi? Bu tip olaylar yalnız ülkemizde değil bütün dünyada oldukça sık olarak görülüyor ve hastaların hem tıp bilmine hem de hekimlik mesleğine olan güvenleri kayboluyor. İşin daha kötü bir tarafı da şu: hiçbir hastaya üçüncü bir seçenekleri olduğu söylenmiyor, hastalar iki şıktan birisini seçmesi için zorlanıyorlar.

Geçmiş yıllarda basında konuyla ilgili bazı tartışmalar oldu ama köklü bir değişiklik yapılamadı. Aşağıda Türkiye’deki özel hastane sahiplerinden birinin gazetelerde yer alan beyanatını okuyacaksınız:

“Eğer özel hastaneler devlete yüzde 30 zarar veriyorsa, devlet hastanelerindeki bu oran yüzde 90a kadar çıkmaktadır. Örnek vereyim bir devlet hastanesinde bir doktorun aldığı maaş 1.4 milyondur. Ama döner sermaye almak için lüzumsuz yere hasta icat edildiği herkesin malumudur. Örneğin, bir hasta gelir, kalp hastasıyım der. Ama o doktor onu alıp anjiyoya gönderiyor... Aslında bunların bazısı psikolojiktir. Buna bakılmaz. Bu tip doktorların ciroları ay sonunda yüksektir; zaman zaman 6-7 milyara yakın döner sermaye alan vardır.” (Yalçın Bayer’in köşesinden alıntı-Hürriyet)

Döner sermaye ve vakabaşı pirim sistemi klasik hekimlik anlayışını değişime zorluyor. Sağlık Bakanlığının özelleştirme politikası ülkemizde ki “müdahaleci tıbbın” işine yaradı. En büyük işveren olan devlet, anlaşma yaptığı özel sağlık kuruluşlarının iyi bir sağlık hizmeti vermesinden çok “günde kaç hasta baktığına” “kaç anjiyo yaptığına” “kaç stent taktığına” bakıyor. Bir yerde “müdahaleci tıp” teşvik edilmiş oluyor.Basına da yansıyan tartışma ve suçlamalardan anladığımız kadarıyla bu arada olan hastalara oluyor ve ihtiyacı olmadığı halde bazı hastalara anjiyo yapılıp stent takılıyor. Türkiye’de koroner anjiyo, balon, stent (ilaçlı ve ilaçsız) ve bypass ameliyatları için yılda yaklaşık 500 milyon YTL harcanıyor. Ülkemizde yılda yaklaşık 40 bin stent takılıyor. Bunun bize maliyeti 100-150 milyon dolar.

Kalp damarınızda ki soruna müdahale edilip edilmeyeceğine, müdahale edilecekse nasıl bir yol izleneceğine doktor ve hastanın birlikte karar vermesi gerekir. Burda önemli olan doktorun hastaya, önünde ki seçenekleri artıları ve eksileri ile doğru olarak anlatmasıdır. “Eğer kardiyolog doktor kendisi stent taktığı için stent önerir, operatör doktor ameliyat yapmak için balon-stent uygulamasına tu kaka deyip illa bypass yapmayı önerir, her ikisi de hastaya “kapsamlı yaşam değişikliği” gibi üçüncü bir yol olduğundan bahsetmezse şimdi olduğu gibi hastaların doktorlara ve sağlık kuruluşlarına güvenleri kalmaz.” Sonuçta hasta ikna olsa bile her zaman içinde bir şüphe kalır. Ben burada size fazla bahsedilmeyen üçüncü seçenekten bahsedeceğim.

Neden müdahale istiyoruz?

Göğüs ağrısı olan veya kalp damarlarında sorun tespit edilen hastalar genellikle şöyle düşünüyorlar: “Mademki damarımda bir daralma var. O halde açmak için birşeyler yapılmalı.” Bununla da kalmıyor, biraz da doktorların çizdiği karanlık tablodan etkilenerek “Damar tıkandı tıkanacak, HEMEN açmak lazım” düşüncesine kapılıyorlar. Tıp çok ilerledi ya (!) illa bir şeyler yaptırıp sorundan tam olarak kurtulmak, endişeyi kafalarından tam olarak çıkarıp atmak istiyorlar. Bunun kalp damar hastalığı için son derece yanlış bir düşünce olduğunu söylemek zorundayım.

1-Unutmayalım ki kalbimiz belirli kilometrede rektifiye edip ilk günkü randımanda yeniden kullanabileceğiniz bir araba motoru değildir. Belki elli yıl sonra mümkün olacak ama şimdilik bu teknolojiye sahip değiliz. İstesek de istemesekde damarlarda ve kalp hücrelerinde belirli bir eskime-yaşlanma olacaktır ve balon olsun bypass olsun müdahale ile bu eskimeyi bir anda geri döndürmek mümkün değildir.

2-Kalp damarının içindeki plaklar fibröz kapsül dediğimiz ince bir örtü ile kaplıdır. Pek çok hastada, fibröz örtüler hastanın uzun yıllar bir sorun olmadan yaşamasını sağlar. Kalp damarında %70-80 darlık olup yıllar boyu kalbiyle ilgili sağlık sorunu olmadan yaşayan insanlar vardır. Bu nedenle her darlık vakasında telaşlanmak, hemen müdahale etmek doğru değildir. Gereksiz yere müdahale edilen hastalar bir süre sonra stentin veya bypass’ların tıkanmasına bağlı olarak şikayetli hastalar haline dönüşebilirler.

3-Hasta yakınlarının hastanın endişesine iştirak ettikleri, hatta bazen kraldan çok kralcı olarak, bir an önce müdahale edilmesini istediklerini çok gördüm. Hastayla ilgilenmiyormuş gibi olmak veya yapılması gereken bir şey varmış da yaptırmamış olma ihtimali sorumluluk kısmen üzerlerine bindiğinden hasta yakınlarını rahatsız ediyor, bu yüzden de oylarını “müdahale” lehine kullanıyorlar.

4-Pişmanlık korkusu. Seçenekler önümüze geldiğinde gelecekte pişmanlığın yarattığı kötü duyguyu yaşamamak için alışılagelmiş davranmaya, yani kitle içinde aykırılık yapmamaya çalışırız. Eğer kalp damarlarında sorun olanlar by-pass oluyor veya stent taktırıyorsa, ilerde düşebileceğimiz pişmanlık korkusu yüzünden aklımıza tam yatmasa da aynı yolu takip etmek bize daha doğru gelir. “Tamam, diyet yapmak bana daha mantıklı geliyor ama ya ilerde pişman olursam?” diye düşünürüz. Pişmanlık korkusu yanlız hastanın kendisini değil yakınlarını da esir alır.

Daha önce bahsettiğim gibi “atheroskleroz” dediğimiz damar kireçlenmesi olayı vücutta sadece bir damarı etkileyen bölgesel bir hadise değil, tüm damar sistemini tutan yaygın ve sistemik bir hastalıktır. Tedavide tüm hastalığı giderecek bir yöntem ön planda olmalıdır ki bu yöntemin adı: kapsamlı yaşam değişikliğidir.

Doktorlar neden müdahale ister?

İşin maddi kazanç yönüne hiç girmiyorum, biz doktorlar hastanın sağlığını ve hastanın menfaatlerini herşeyin üstünde tutmak için yemin ettik.

Hastası için en iyi seçeneğin hangisi olduğu yolunda karar vermek durumunda kalan doktor zor bir seçim yapmak zorundadır.

Hastasına ilaç ve diyet tedavisi öneren doktor hastaya bir şey olması halinde “Acaba stent konulsaydı kurtulur muydu veya bypass olsaydı kalp krizi geçirmez miydi?” soruları ile karşılaşacaktır. Bu nedenle doktor tarafından baktığınızda müdahale etmek her zaman “daha az sorumluluk alınacak–daha az suçlanacak” bir yoldur.

Gerek stent olsun, gerek bypass olsun hastasına müdahale etmek isteyen doktorun sorumluluktan kurtulmak için hastaya “yapılan işlerin bazı riskleri olduğunu” söylemesi yeterlidir, bir sorun çıktığında “elimizden geleni yaptık ancak olmadı” deme şansları her zaman vardır.

Amerikalı bir doktorun söylediği gibi “More isn’t always better in coronary care.” (Konu kalp ise “daha çok işlem yapmak-daha çok müdahale etmek” her zaman iyi sonuç vermiyor.)

Sonuç olarak hasta ve hasta yakınlarının, hastaya ne yapılacağı, yapılacak işlemin faydası, zararları ve hepsinden önemlisi RİSKLERİ konusunda bilinçli olması gerekiyor.

Gittiğiniz doktor size anjiyo yaptırmanızı, stent taktırmanızı veya bypass olmanızı öneriyorsa söylediklerime kulak verin:

1-Şikâyetiniz yoksa sadece kontrol amaçlı anjiyo olmayın.

2-Diyelim oldunuz ve kalp damarlarınızda bir darlık tespit edildi; şikayetiniz yoksa stent taktırmayın, bypass olmayın.

3-İstrihatle veya eforla göğüs ağrılarınız (veya yanma, sıkıntı hissi) oluyorsa, yani angina pectoris dediğimiz kalp kaynaklı ağrılar hayatınızı etkiliyorsa o zaman ileri tetkik ve müdahale vakti gelmiş demektir.

4-Dikkat! Şeker hastalarında kalp hastalığının tipik ağrısı olmayabilir. Bu hastalarda çabuk yorulma, nefes darlığı gibi atipik şikayetler görülebilir. Şeker hastalarının bypass, stent değerlendirmesinde bu özelliğe dikkat etmek gerekir.

Balon / Stent Uygulaması

Blon / Stent uygulaması nedir?

Daha önceki bölümlerde anjiyografi işleminin nasıl yapıldığını anlatmıştık. Balon/ stent işleminde kasık damarından içeri sokulan özel kataterin ucunda dışardan şişirebilen bir balon vardır.

En solda stent bir kateter vasıtası ile kalp damarı içine sokuluyor, ortada balon şişirilerek metal stentin genişlemesi sağlanıyor ve en sağda balon geri çekilerek stentin damar içinde kalması sağlanıyor.

Kateter, ucundaki balon darlığın olduğu yere gelecek şekilde damar içine yerleştirildikten sonra dışardaki uçtan opak bir madde verilerek şişirilir. Şişen balon darlığı kısmen yırtarak açar ancak bolonun indirilmesi ile darlığın tekrarlaması riski oldukça yüksektir. Bundan otuz yıl önce yaptığımız balon anjiyoplastilerin çoğunda hasta daha anjiyo laboratuarından çıkmadan damar tekrar tıkanırdı. Damarın yeniden tıkanmasını önlemek için stent adı verilen çelikten yapılmış kafesler geliştirildi. Stentler özel bir alaşımdan yapılmış, genişliği 1.5-4 mm, uzunluğu ise 8-40 mm arasında değişen örgü kafeslerdir.

Üzerine stent iliştirilmiş kateter, önceden balonla açılmış damarın içine sokulur ve darlığın olduğu yerde yeniden şişirelerek stentin açılması sağlanır. Çelik kafes aynı bir tüneli içten destekleyen demir kafes gibi damarın iç yüzünü kaplar. Balonun indirilerek geri çekilmesiyle stent yerinde kalır. Vücudumuz stentin üzerini endotel denilen hücre tabakası ile kaplar. Böylece stentin yabancı madde olarak algılanması engellenir. Buna rağmen stentlerin olduğu bölgeler normal damar cidarına göre tıkanma açısından daha riskli bölgelerdir. Stent uygulanan hastaların üçte birinde altı ay içinde tıkanmalar olur. İlaçlı stenlerde daralma görülme riski daha azdır . Stentlerin bir süre sonra tıkanması bilim adamlarını yeni arayışlara itmiş ve “ilaçlı stentler” bulunmuştur. İlaç emdirilmiş bu stentlerin (sirolimus, paclitaxel vb.) tıkanmayacağı iddia edilmişsede bir süre sonra bunların da tıkanabildiği hatta bazı komplikasyonların ilaçsız stentlere göre daha fazla görüldüğü anlaşılmıştır. Üstelik ilaçlı stentler normal stentlere göre daha pahalıdırlar.

Stent uygulamasının avantajları ve dezavantajları

1. Her elli hastadan birinde stent işlemi sırasında komplikasyon ortaya çıkar ve hastanın acil olarak bypass işlemine verilmesi gerekir. Bu hastaların da %3-4’ünde kalp krizi gelişir.

2. Stent konulan yerlerde yeniden darlık oluşması riski yüksektir. Her beş hastanın birinin stendi ilk bir yıl içinde tıkanır.

3. İlaçlı stentlerde yeniden daralma oranı daha düşüktür ancak ilaçlı stentlerinde pıhti ile ani tıkanma riski vardır. Bu yüzden hastaların devamlı olarak kan sulandırıcı ilaç tedavisi ( plavix, karum, pingel vb) altında olması gerekir.

Hastanın büyük bir operasyona girmemesi, anestezi almaması, göğsünün açılmasına gerek kalmaması, kısa sürede işine gücüne dönebilmesi stentler için büyük avantajdır. Buna karşılık stentlerin, tıkanma veya pıhtı oluşturma gibi riskleri vardır. Stent takılması herşeyin bittiği anlamına gelmez. Hastanın düzenli aralıklarla kontrolere gitmesi ve pıhtılaşmayı önleyici tedavi alması gerekir.

Stent uygulaması kimlere yapılmadır?

Maalesef günümüzde stent takılan hastaların çoğunun herhangi şikayeti yoktur buna rağmen “daralmış damarın her an tıkanabileceği” endişesi hastayı geri dönülmez bir yola sokar. Aynı endişeyi taşıyan ve bu açıdan sorumluluk taşıyan doktorun da teşviki ile metal kafes takılır. Yapılan çalışmalar kalbe takılan stentin hastanın yaşam stilini değiştirmesi ve ilaç tedavisi almasından daha etkili bir koruma yapmadığını göstermiştir. Aksine stentlerin, 2006 yılında FDA tarafından da kabul edildiği üzere bazı hastaların damarlarında pıhtı yapma ve tıkanma riskini artırabildiği gösterilmiştir.

Koronerlere müdahale etmenin hastanın yaşam süresini uzattığı ispat edilememiş olmasına rağmen bypass veya stent uygulaması Amerika’ya her yıl gittikçe daha çok hastaya uygulanmakta ve ülke ekonomisine yılda 60 milyar dolara mal olmaktadır.

Stent uygulanan hasta psikolojik olarak rahatlar. Doktor CD kaydında damarda sorun olan yerin stent’den önceki ve stent konulduktan sonraki görüntülerini gösterir. Boğum şeklindeki darlığın damardaki kan akışını bozduğu çok net olarak görülür. Stent sonrası görüntüde damarın açıldığını ve kan akışının sağlandığını görürsünüz. Tüm bu görüntülerin sorunun tam olarak çözüldüğünü gösterdiğini sanmayın sakın.

Son yapılan çalışmalar, damar sorunlarında stent uygulamasının ilaç tedavisine göre bir üstünlüğü olmadığını kesin olarak gösterdi. American College of Cardiology’nin son kongresinde 5 yıllık çalışmanın sonuçları tartışıldı ve kalp damarlarında sorun olan hastalara önce “ilaç tedavisi önerilmesi”nin daha uygun olduğu görüşü ağır bastı. Kongreden çıkarılan net sonuç şudur: Setent ve bypass ile müdahale ancak ilaç tedavisine rağmen şikâyetleri devam eden, yaşam kalitesi düşen hastalarda düşünülmelidir.

2008 COURAGE çalışmasında sadece ilaç tedavisi alan hastalarla balon ve stent uygulanan hastalar iki gruba ayrılarak takip ediliyor. 7 yıllık takip sonucunda stentle müdahale edilen grubta 211 kişide ölüm veya kalp krizi görülürken (%19) sadece ilaç tedavisi uygulanan grupta ise ölüm veya kalp krizi 202 kişide görülüyor (% 18.5 ). Gördüğünüz gibi stent takılanlar, ilaç tedavisi alanlardan daha iyi durumda değiller.

Ben hiçbir kalp ağrısı ve şikayeti olmayan bir kişiye stent uygulanmasının doğru olmadığını düşünüyorum. Uygulanan işlemin komplikasyonları olabileceği gerçeğini unutmayalım. Pek çok hasta hiçbir sorunu yokken stent takıldıktan sonra ağrılı hale geliyor. Bu gerçeğin ve risklerin hastaya açık açık söylenmesi çok önemlidir. “Stent takmazsak damarın tıkanır...” demek yerine “Ey hasta... senin kalp damarında bir darlık var. Damarına bir stent takarak bu darlığı açabiliriz ama bu senin ömrünü uzatmaz sadece %15-20 oranında ağrılarını azaltır...” demek lazım. Hasta belki de işlemin maddi ve manevi yükünü almak istemeyecek ve “Doktor bey mademki ömür uzatıcı etkisi yok ben böyle idare etmek istiyorum, riske girmek istemiyorum, sen bana ilaç ver” diyecektir. Hastaya anjiyosundaki %60 darlığın gösterilip “Burası tıkanırsa işin zor...” denmesi hastanın otomatikman stent uygulamasını tercih etmesine neden oluyor. Halbuki vücut, damardaki darlığı kireçlendirerek yırtılmasını önlemek için stabilize ediyor bir bakıma kendince önlem almaya çalışıyor. Pek çok vakada darlıklar hastanın hayatının sonuna kadar bir sorun teşkil etmiyorlar. Doktorun öncelikle yapması gereken şey hastanın sigarayı bırakmasını, düzenli yürüyüş yapmasını, stresten uzak kalması sağlamak, şeker ve kolesterol değerlerini kontrol altına almak, yani hayatını olumlu yönde değiştirmesine yardımcı olmaktır. Bunların yapılamaması halinde stent ve bypass gibi işlemler düşünülmelidir.

Amerikada bypass geçiren hastaların (bir yılda 400 bin kişinin üzerinde) yüzde 4 ‘ü ameliyat esnasında veya ilk birkaç hafta içinde kaybediliyor ki bu ameliyat edilmese daha yaşayacak olan 16 bin kişinin lüzumsuz yere ölmesi demektir. Aynı şeyi kısmen balon ve stent içinde söyleyebiliriz. Stent uygulamasında erken ölüm oranı biraz daha düşüktür (%2-4).

Amerika’da 2007 yılında 1 milyon stent takılmış. Stent takılan kişilerin % 4’ü işlem sırasında kalp krizi geçirirler. Ölüm oranı ise %1’dir. Bu demektir ki Amerika’da yılda 10 bin kişi stent işlemi sırasında ölüyor. Bizim ülkede sağlam istatistikler olmadığı için vaka sayısını tam olarak bilmek mümkün değil. Senede ortalama 40 bin stent takıldığını biliyoruz. Hastanelerimizde ki ölüm oranlarının Amerika’dan daha kötü olmadığını farz edersek (ki ben en azından % 50 fazla olduğunu düşünüyorum) Türkiye’de her yıl bin altı yüz kişinin stent takılırken kalp krizi geçirdiğini 400 kişininde stent takılırken öldüğünü söyleyebiliriz. Bu düşük bir sayı değildir. Bu 400 kişi stent yerine tıbbi tedavi ile idare etseler daha uzun yaşayacaklardı. Stent takılan insanlara işlemden önce “Türkiye’de her yıl yaklaşık 400 kişi stent takılırken ölüyor” deyin bakalım kimse stent taktıracak mı?

Hiçbir şikâyeti olmadan, sağlık kontrolü esnasında tesadüfen kalp damarında sorun saptanan hastaların damarlarına müdahale ettirmeden önce iki kez düşünmelerini tavsiye ediyorum. Burda birkaç istisna olduğundan bahsetmeden geçemeyeceğim. Eğer damarınızdaki darlık sol ana koroner arterde ise veya damardaki darlık % 80’nin üzerinde ise damara müdahale etmek bir şık olabilir. %80 in altında olan darlıklarda “kapsamlı yaşam değişikliği” ile daha iyi sonuçlar alınacağını düşünüyorum.

DİKKAT! Kalp krizi başladıysa yani göğsünüze gelen sıkıntı 5 dakika içinde geçmedi ve artarak devam ediyorsa o zaman stent takmak hayati derecede önemlidir ve gereklidir. Hemen en yakındaki en teşekküllü hastaneye gidin. Çekilen EKG ve kan tetkiklerinde kalp krizinin başladığı saptanırsa stent takılması gerekir. Ağrı-sıkıntı hissinin başlamasından itibaren iki saat içinden stent takılması çok önemlidir, üç saatten sonra anjiyo yapmanın veya stent takmanın bir yararı olmadığı gösterilmiştir.

By-pass (köprü) Operasyonu

Bypass, ana yoldaki soruna takılmadan başka bir yoldan geçmek anlamına gelir. Türkçe karşılığı henüz tam olarak yerleşmemiş, bypass olarak hem sağlık terminolojisine hem de günlük hayatımıza girmiş bir kelimedir. (Bir sorunu bypass etmek, şefi bypass ederek müdürle işi halletmek, ana caddeyi bypass ederek trafiğin daha rahat olduğu bir alt sokaktan gitmek gibi)

bypass teriminin Türkçe karşılığı olarak “damar aktarma” veya “köprü ameliyatı” kullanabiliriz.(Ben her üçünü de kullanmaktan yanayım.)

Damar aktarma uygulaması, damarın tıkalı veya dar olan yerinden sonraki kısmına vücudun bir başka yerinden alınan (bacaktan, göğüs içinden, koldan veya mideden) bir damarla (greft) yeni bir yol-köprü yapılmasıdır. Bazı hastalar köprü operasyonu sırasında tıkalı olan damarın çıkarılıp yerine başka bir damar takıldığını düşünürler. Halbuki şekilde görüldüğü gibi sorunlu damar veya damarlar çıkarılmaz-iptal edilmez, yeni bir damar monte edilir ve eklenen yeni damarın tıkalı damarın görevini üstlenmesi sağlanır. En çok kalp damarlarına uygulanması nedeniyle bypass denince daha çok kalp damarlarına yapılan aktarma işlemi akla gelmekle birlikte vücudun başka bölgelerinde örneğin bacak damarlarındaki tıkanıklıklara da bypass-köprü operasyonu uygulanabilir.

Köprü operasyonu kalpteki tıkalı damarların sayısına göre bir, iki, üç, dört hatta beş damara yapılabilir. Ameliyat olan hastalar “Üç damarıma bypass yapıldı” , “Dört damarıma bypass yapıldı” diyerek müdahale edilen damar sayısını söylemeyi severler. Bir hatırlatma; köprü yapılan damar sayısının artması durumun vahameti ile orantılı değildir. Sadece bir damarına köprü yapılmış birinin hayati riski beş damarına köprü yapılmış birinin durumundan daha fazla olabilir.

Resimde kalbin sağ ve sol damarlarına yapılan köprü bypass’ı görüyorsunuz. Eklenen bu damar sayesinde Aortadan gelen kan daralmış yerden etkilenmeden direk olarak kalbe ulaşmakta ve darlığın aşağısını besleyebilmektedir.

Neden bypass oluruz?

bypass operasyonunda amaç; göğsüne gelen ağrılar nedeniyle günlük hayatını yaşayamayan hastanın ağrılarının giderilmesini sağlamak ve hastanın normal hayatına dönebilmesine imkan vermektir. Bu cümlenin altını çizmemin sebebi şudur; tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de gereksiz bypass operasyonları fazlaca yapılmaktadır. Check-up esnasında efor testinde sorun tespit edilip hiçbir şikayeti olmadığı halde bypass operasyonu geçiren pek çok hasta biliyorum.

bypass operasyonlarında temel amaç hastanın şikayetlerinin giderilmesi olmasına rağmen hastanın ağrılarının geçmesinin nedenlerinden biri operasyon sırasında kalbin etrafındaki ağrı reseptörlerinin zarar görmesidir.

“Unutmayın! Köprü ameliyatı, basit bir ameliyat değildir. Ameliyat mortalitesinin dışında sonrasında önemli komplikasyonlar çıkma riski vardır. Bu yüzden şikayetlerinizin tıbbi tedavi veya balon-stent uygulaması ile geçirilebilmesi halinde öncelik daha basit yolların olmalıdır.”

Hangi hastalarda bypass akla gelmeli?

Üç grup hastada bypass kararını daha kolay veririz.

1. SOL kalp damarı üç santimlik bir ana damardan sonra sol ön inen arter ve Circumflex arter olarak ikiye ayrılır. Neticede sol damar kalbin üçte ikisinden fazlasını besler ve üç santimlik bu kısmın tıkanması halinde kalbin çalışması-hayatiyetin devam etmesi mümkün değildir. Bu yüzden kontrol altına alınamayan göğüs ağrısı ile birlikte sol ana koroner arterde önemli bir darlık saptanması halinde operasyon düşünülebilir.

2. Tıbbi tedavi ve diyet ile kontrol altına alınamayan göğüs ağrıları ile birlikte kalbin üç ana damarında da darlıklar olması halinde operasyon düşünülebilir.

3. Şeker hastalarında bypass tercih edilebilir.

4. Kalp damarlarındaki sorunla birlikte kalp kapaklarında da rahatsızlık olan ve bu kapak sorununa müdahale gereken hastalarda bir taşla iki kuş vurma imkanı verdiği için bypass öncelikle düşünülebilir.

By-pass operasyonunun riskleri ve komplikasyonları?

1. Aktarılan damarın (greft) tıkanması

2. Aorta adı verilen ana damarın yırtılması

3. Post perfüzyon sendromu

4. Böbrek yetmezliği

5. Beyine kan pıhtısı veya hava pıhtısı atma riski

6. bypass yapılan damarların ek yerlerinden kanama olma riski

7. Kalp krizi geçirme riski

8. Kalıcı aritmi-ritm bozukluğu oluşma riski

9. Ameliyat yerinde keloid doku oluşması

10.Karaciğer ve pankreas yetmezliği gelişmesi

11.Mide ülseri, kanama, mezenterik emboli

12.Akciğer komplikasyonları, emboli, akciğer yetmezliği, akciğer sönmesi

13.Delirium, depresyon ve anksiyete gibi psikiatrik sorunlar

14.bypass sonrası hafıza sorunları, muhakeme, hatırlama ve konsantrasyon yeteneklerinde gerileme olması

15.Ameliyat yerinde yıllarca geçemeyen ağrılar ve uyuşma hissi

16.Derin ven trombozu

17.Böbrek yetmezliği

18.Anesteziden kaynaklanan sorunlar

19.Ereksiyon soruları ve cinsel isteksizlik

20.Ölüm riski

Köprü ameliyatı sırasında veya sonraki birkaç hafta içinde ölüm riski, merkezden merkeze değişmekle birlikte Amerika’da bile ortalama % 3 dür. Bizde sağlıklı bir kayıt sistemi olmadığından net bir rakam veremiyoruz. Bazı merkezlerimizde Amerika ortalamasından daha iyi sonuçlar alındığından eminim ama genel ortalamayı düşünürsek bypass ölüm oranının hastaneden hastaneye değişmek üzere kabaca ikiyüz kişide bir kişi ile yüz kişide altı kişi arasında olduğunu söyleyebiliriz.

Kimlerin bypass riski daha yüksektir?

Aşağıda saydığım özelliklere sahip olanların bypass kararı almadan önce bir kez daha düşünmelerini öneririm.

1. Yaş ilerledikçe operasyon riski artar.

2. Daha önce bypass operasyonu geçirenlerin ikinci operasyonu daha risklidir.

3. Aorta dediğimiz ana damarında veya ayak damarlarında daralma/ tıkanıklık olan kişiler daha risklidir.

4. Şeker ve böbrek hastaları daha risklidir.

5. Kronik akciğer hastalığı veya astımı olanlar, kronik bronşit veya KOAHı olanlar daha risklidir.

6. Unstable angina dediğimiz istrihat sırasında ortaya çıkan göğüs ağrıları olanların riski fazladır.

7. Ameliyat öncesi tansiyonu çok düşük olanlar (büyük tansiyonu 80 mmHg’nın altında olanlar)

By-pass operasyonunun avantajları:

İyi bir bypass operasyonu geçirenlerin %98 inde eskiden hissettikleri angina dediğimiz göğüs ağrıları kaybolur ancak on yıl sonra hastaların yaklaşık yarısında ağrılar tekrar ortaya çıkar (54). “On yıl sonra Alllah kerim” demek doğru değildir, hepimiz biliyoruz ki yıllar göz açıp kapayıncaya kadar geçip gidiyor. On yıl sonra ortaya çıkan sorunların en büyük nedeni aktarılan damarların veya köprü yapılmayan diğer kalp damarlarındaki daralma ve tıkanmalardır. Kapsamlı yaşam değişikliği programına giren hastalarda ise on yıl sonra sorunlu kalp damarlarındaki plakların kısmen veya tamamen erimesi beklenir.

bypass operasyonunun en büyük dezavantajı “atheroskleroz” dediğimiz esas hastalığı düzeltme yolunda hiçbir işlevi olmamasıdır. Damarlardaki enflamasyon, içten içe süren yangı bypass sonrası devam eder. Sizi bypass’a getiren hayat tarzınıza devam etmeniz halinde en geç on yıl sonra benzer sorunlarla karşılaşmanız kaçınılmazdır.

Kim bypass olmalı?

1. Diyet yapamayanlar / yapmayanlar.

Hastalarımın arasında “Ölsem de diyet yapamam” diyenler oldu. Onları ikna etmeye çalışıyor on beş günde bir düzenlediğim seminerlere davet ederek evrimsel diyetin sandıkları kadar zor olmadığını anlatmaya çalışıyorum. Gene de “Her şeye razıyım, diyet yapamam” diyenler olursa onları anlayışla karşılamak gerekir. Bu kişilerin damarlarındaki darlığın durumuna göre bypass veya stent uygulamasına girmesi gerekir.

2. Sigarayı bırakamayanlar / spor yapamayanlar

Aynı şekilde “Kesinlikle sigarayı bırakamam” veya “Hayatımda spor yapmadım, bundan sonra da yapabileceğimi sanmıyorum” diyenler de çıkıyor. Bu kişilerin öncelikle balon/stent işlemi açısından değerlendirilmesi, uygun vakaların bypass operasyonuna verilmesi gerekir.

3. Hayat tarzı itibariyle stresle kucak kucağa yaşanlar.

Ani yüklenmenin ne kadar önemli olduğunu daha önce anlattım. Bazı insanlar meslekleri itibariyle stresten kurtulamazlar. Politikacılar, üst düzey yöneticiler, öğretmenler, gazeteciler... Eğer bana “Ben stresten uzak kalamam, stres yönetimi bana göre değil” derseniz size balon/stent veya bypass operasyonu öneririm.

21 Haziran 2009 Pazar / 164051 Kişi Okudu

YORUM YAZ

Yorumlar