Önce “damar sertliği = atherosklerozun nasıl geliştiğini hatırlayalım. 

Atherosklerozun oluşumunda damarın iç yüzünü kaplayan (endotel) zardan içeri giren makrofaj denilen hücrelerin kolesterolle yüklenip köpük hücreler (foam cell) oluşturması çok önemlidir.  

Yukarıdaki şeklin sağ tarafında epitelyum dokusu içindeki köpük hücrelerin damar lümeninin kalınlaşmasına, therosklerotik plağın gelişimine neden olduğunu görüyorsunuz. Aşağıda aort damarını tıkayan atherosklerotik lezyondan alınan bir kesitin mikroskopik yapısını görüyorsunuz. 

Koroner arter hastalığında damar içinde oluşan bu plaklar damar boşluğunun daralmasına, geçen kanın azalmasına neden olur. 

 

ATHEROSKLEROZ veya DAMARDAKİ DARLIK GERİLER Mİ ? 

Bu sorunun cevabı “EVET”dir. 

Köpük hücreler içinde ve makrofajlarda biriken kolesterol, iyi huylu kolesterol adını verdiğimiz HDL kolesterol tarafından geri emilebilir (cholesterol efflux). Hücre epitelinden sökülen kolesterol karaciğere taşınıp safra yoluyla bağırsaklara atılır. Eskiden bu geri emilme işleminin pasif bir olay olduğu düşünülürdü, son yıllarda yapılan çalışmalar özel bazı moleküllerin (ABC-transporters) kontrolünde komplike bir işlem olduğunu gösterdi. Atherosklerozun gerilemesi, plakların kaybolması için bir yandan inflamasyonun azaltılması (LDL, VLDL, Lp(a)) diğer yandan HDL miktarının ve kalitesinin artırılması gerekir. 

 

HDL KOLESTEROLÜN ÖNEMİ

HDL kolesterolün atherosklerozdan koruyucu bir rolü olduğunu uzun zamandır biliyoruz. 

HDL kolesterolün % 1 kadar artırılması kalp damar hastalığı riskini % 2-3 oranında azaltır. Buna karşın klinikte HDL kolesterolü yüksek olduğu halde kalp krizi geçiren veya HDL kolesterolü düşük olduğu halde atheroskleroz gelişmeyen hastalar görüyoruz. Bunun sebebi 

HDL kolesterolün sadece kandaki seviyesinin değil plaklardaki kolesterolü geri taşıma kabiliyetinin de önemli olmasıdır.  

 

HDL’NİN DAMARDA DARLIK YAPAN PLAKLARDAN KOLESTEROLÜ GERİ EMME KABİLİYETİ (Colesterol efflux capacity) KANDAKİ HDL SEVİYESİNDEN BAĞIMSIZ BİR ÖZELLİKTİR.

 

HDL’ nin faydalı işlevinin damar duvarındaki kolesterol plaklarında biriken zararlı kolesterolün emilip karaciğere taşınması olduğunu biliyoruz (reverse cholesterol transport). Bu yüzden HDL kolesterol için “çöpçü” benzetmesi yapılmıştır. Bazı insanlarda HDL kolesterol seviyesi yüksek olmasına rağmen plaklardan (plaklardaki makrofajlardan) kolesterolü geri emme kabiliyeti düşük olur. Bu kişilerde kalp damar hastalığı daha kolay gelişmektedir. 

N Engl J Med dergisi’nde (January 2011) yayınlanan bir çalışmada 203 sağlıklı gönüllünün ve 442 kalp damar hastasının karotis intima kalınlıkları ve cholesterol efflux capacity ölçüldü. HDL kolesterol seviyesi ne olursa olsun cholesterol efflux kapasitesinin yüksek olmasının karotis intima kalınlığını azalttığı gösterildi. İşte bu yüzden ilaç firmaları HDL kolesterolü artırırken bir yandan da cholesterol efflux kapasitesini artıracak ilaçlar bulma peşindeler.      

HDL kolesterol kandaki lipoproteinler içinde en yoğun ve en küçük olanıdır. Tipik bir HDL içinde şu yapılar bulunur:

 

• En ortada kolesterol esterleri ve trigliseridler 

• Onun üstünde fosfolipid, unesterified kolesterol ve apolipoprotein tabakası

-HDL kolesterolün karakteristiği Apo A1 ve Apo A2 ihtiva etmesidir

-Bazı HDL partiküllerinde Apo CIII ve Apo E de bulunur

 

HDL partikülleri kolesterol metabolizmasında etkili olan pek çok enzim içerir. 

• LCAT (lecitin-cholesterol acyltransferase) enzimi: kolesterolün taşınmasından sorumlu kolesterol esterlerini oluştururlar

• CETP (kolesterol ester trasfer proteini): kolesterol esterlerinin lipoproteinler arasından transferinden sorumludurlar

• Paraoxonase: HDL nin antioksidatif yeteneği ile ilişkilidir

 

HDL KOLESTEROLÜN FARKLI ALT GURUPLARININ FARKLI FONKSİYONLARI VARDIR

HDL alt gruplarının şekilleri, hacimleri ve yüzey proteinleri farklıdır. 

• En solda gördüğünüz Pre-beta HDL yağ ihtiva etmez, Apo AI ihtiva eder. 

• HDL3, aynı zamanda alfa HDL olarak bilinir, Apo AI/II ihtiva eder, hacim olarak bir önceki Pre-beta HDL’den büyüktür. 

• HDL2, Apo AI içerir, en büyük HDL partikülüdür.

 

HDL partiküllerinin şekil değişikliği iki şekilde olur:

• Kolesterolün kan damarından karaciğere taşınması esnasında

• Kolesterol ester transfer protein (CETP) etkisiyle

 

Aşağıdaki resimde küçük HDL partiküllerinin damarlardan karaciğere kolesterol taşırken daha büyük kolesterol partikülleri haline dönüşümünü görüyorsunuz. 

• Pre-beta HDL partikülleri atherosklerotik plağın içindeki kolesterolü söküp alıyorlar. 

• Pre-beta HDL partikülleri kolesterol açısından zenginleştikçe daha büyük bir şekle (alfa HDL) dönüşüyorlar. 

• Alfa HDL partikülleri kolesterolü karaciğere taşıyorlar, CETP kolesterol esterleri ve trigliseridlerin protein partikülleri arasında transferinde rol oynuyor. 

Kolesterolün HDL den LDL ye transferi LDL kolesterol miktarında artışa, HDL kolesterolde düşmeye neden oluyor bu işlem atheroskleroza neden oluyor. Aksi olarak, kolesterolün HDL alt grupları arasında transferi atherosklerozu önleyici bir rol oynuyor.